가사간병서비스 제공 기록지

 

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서비스 제공 기록지(20 년 월)

대상자 : 주민등록번호 : 제공자 :

제공 일자	/	/	/	/	/	/	/	/	/
1. 활동보조
식사도움
세면도움
옷갈아입히기
체위변경
신체기능유지․증진
화장실이용도움
외출동행
기타( )
2. 일상가사지원
생필품구매
청소
세탁
취사
기타( )
3. 기타
말벗
기타( )
① 바우처 ② 추가구매
총 서비스 제공시간
잔여 서비스 제공시간
서비스 대상자(확인)

* 세부서비스 종류별로 제공된 서비스 시간을 표기합니다.

*상기 서비스 이외 각 시설 특성상 중요서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타란에 기재하시기 바랍니다.

* 잔여 서비스 제공시간: 서비스 대상자가 앞으로 사용 가능한 바우처 이용 가능 시간

(잔여 서비스 제공시간= 총 이용가능시간 - 당일까지 서비스 제공시간 누계)

일 자	대상자의 특이사항 및 업무상 특이사항

구 분	세부내용	구 분	세부내용
신체수발		가사 지원
목욕도움	입욕준비, 입옥 시 이동보조, 몸 씻기(샤워포함), 지켜보기, 옷갈아 입히기, 사용물품 정리	청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대․책장 정리, 옷장․서랍장 등 정리
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등 ※ 대상자의 의류 및 침구류만 해당(동거 가족의 것을 포함하는 것은 아님)
옷갈아 입히기	의복준비(양말, 신발포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움	취사	식․재료의 준비, 밥 짓기, 국․반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
신체기능의 유지․증진	관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움(지켜보기 포함)	개인활동 지원
화장실 이용하기	화장실이동보조, 옷 내려 주고 올리기, 용변후 처리 지원	외출시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 걷기 또는 지켜보기, 보행도움, 산책	일상 업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품 구매와 은행․관공서 업무 대행, 병원 약타오기 등
배설도움	배뇨도움, 배변도움, 지켜 보기, 기저귀교환, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 (방안에서)	정서지원(우애서비스)
		말벗, 격려 및 위로	안부확인을 위한 방문, 말벗 격려
		생활상담	생활상의 문제 등 상담 및 조언
		기타 제공 서비스	위에 열거되지 않은 서비스 내용 기재

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