활동서비스 욕구조사 설문 예시

 

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                             < 장애인 활동서비스 욕구조사 설문 >

이 설문은 장애인 활동서비스       하기 위한 조사입니다. 성의있게 작성하여 주시면 장애인 활동보조서비스 진행에 귀하의 의견을 반영하겠습니다. 감사합니다.

1-0. 일반 사항

1-1. 성별

     □  남        □  여

1-2. 나이

     □ 10대       □ 20대       □ 30대       □ 40대       □ 50대       □ 60대

1-3. 장애인과의 관계

     □ 장애 당사자       □ 장애 가족 보호자

1-4. 등록 장애급수

     □       □       □       □       □       □       □       □       □

1-5. 장애종류  (                              )

2-0. 구체 사항   바우처 서비스 이용자이면 3-1번으로 넘어가십시오. 바우처 이용자가 아                   

                   니면 계속 해주십시오.

2-1. 현재 가족이나 보호자 돌봄 외에 전문가의 활동보조 서비스가 필요하십니까?

    □ 예                □ 아니오

2-2. 구체적으로 어떤 서비스가 필요하십니까? 세 가지를 골라서 표 해 주십시오.

    □ 가사보조          □ 목욕              □ 신체지원        □ 업무보조    

    □ 이동보조          □ 학습보조          □ 기타 (                     )

2-3. 활동보조서비스가 필요하다면 한 달동안 몇 시간이 필요하십니까?

    □ 10시간미만        □ 20시간           □ 30시간         □ 30시간이상

2-4. 정부지원 없이 활동보조 서비스를 받는다면 적정금액은 어느 정도라고 생각하십니까?

    □ 시간당 5천 원      □ 시간당 6천 원    □ 기타 (시간당        원)

3-0. 추가 사항

3-1. 바우처 서비스를 받고 있다면, 필요한 서비스를 유료로 더 받을 생각이 있으십니까?

     □ 예                □ 아니오

3-2. 

     □           □           □           □            □

 

설문조사에 성의껏 참여해주셔서 감사합니다. ^^

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