[스크랩] 상 담 신 청 서

상 담 신 청 서

성 명

생년월일

년 월 일( 세)

남 / 여

학교/직장

연 락 처

주 소

E-mail

상담 요청

①성격 □ ②학업/진로□ ③개인의 심리갈등, 불안, 분노□ ④부부갈등□ ⑤자녀문제 □ ⑥대인관계 □ ⑦이성교제□ ⑧혼전상담 □ ⑨고부갈등□ ⑩이혼 전 상담□ ⑪신앙상담 □ ⑫우울 □ ⑬중독 □ ⑭기타

신청하게 된 경위

①교수의 권유□ ②선배나 친구□ ③홍보안내□ ④자진해서□ ⑤외부인 추천□ ⑥기타 □

이전 상담 경험

없다□ 있다□( 년 월 ~ 년 월: 횟수 회) 개인□ 집단□ ①목사 □ ②정신과 의사 □ ③일반 상담사 □ ④심리치료사□ ⑤사회복지사 □ ⑥선배나 친구 □ ⑦전화․인터넷 상담 □ ⑧없음 □

이전 심리검사 경험

없다□ 있다□( 년 월) ①MBTI(성격유형검사) □ ②성격진단검사 □ ③진로/학업: Holland 적성탐색 검사□ ④정신건강: MMPI(다면적인성검사)□ ⑤SCT□ ⑥흥미□ ⑦자아개념□

해보고싶은 심리검사

성격□ 적성□ 인성□ 자아개념□ MBTI(성격유형)□ MMPI(다면적인성검사)□ 기타□

가족관계

관 계

이 름

나 이

학 력

직 업

종교

결혼기간

기 타

본 인

상담 가능한 시간을 모두 체크(▨)해 주십시오

시간 요일

9:00~ 10:00

10:00~ 11:00

11:00~ 12:00

12:00~ 1:00

1:00~ 2:00

2:00~ 3:00

3:00~ 4:00

4:00~ 5:00

비 고

월

화

수

목

금

토

신청일: 200 년 월 일 접수번호:

출처 : 치포의 관심거리

글쓴이 : 치포 원글보기

메모 :